Home Care e os planos de saúde

Se você ou algum familiar já passou pela situação de precisar de cuidados médicos contínuos, mas não ter mais necessidade de estar internado em um hospital, talvez já tenha se perguntado: o plano de saúde deve cobrir o tratamento de home care? A resposta, na maioria das vezes, é sim — mas nem sempre o plano de saúde facilita essa questão. Muitas vezes, as operadoras argumentam que o home care não está expressamente previsto no rol da ANS, complicando o acesso a esse tipo de tratamento.

O que diz a lei e a ANS?

O home care não está previsto de forma explícita na Lei 9.656/98, nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Além disso, o Parecer Técnico da ANS nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2024 ressalta que, quando há indicação médica fundamentada, o plano de saúde não pode simplesmente suspender a internação hospitalar sem oferecer um tratamento adequado. Nos casos em que o home care é indicado como substituto à internação hospitalar, cabe exclusivamente ao médico assistente determinar essa necessidade.  Apesar desse posicionamento da ANS, a jurisprudência frequentemente decide em favor dos pacientes, reconhecendo abusividade em negativas desse tipo, o que pode demandar soluções judiciais.

O que diz a jurisprudência ?

Diversas decisões judiciais reforçam a ideia de que, uma vez coberto o tratamento pelo plano de saúde, a escolha da técnica a ser utilizada para o paciente cabe ao médico, e não ao plano. Isso significa que, se o médico recomendar o home care, a operadora não pode limitar a cobertura ou optar por outro método que não seja o indicado.

Como já decidido pelo STJ, “a cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento” (AgInt no REsp 1.696.149/SP). Isso se alinha a outro entendimento: o plano de saúde pode limitar quais doenças cobrirá, mas não pode excluir o tipo de tratamento adequado, se ele for essencial para a saúde ou vida do paciente (AgInt no AREsp 1.198.799/SP).

Além disso, o home care é considerado uma extensão do tratamento hospitalar. O STJ decidiu que o tratamento domiciliar não pode ser restringido pelo plano de saúde, pois faz parte do cuidado necessário ao paciente (REsp 1378707/RJ). O TJSP, por sua vez, firmou entendimento na Súmula 90 de que a exclusão do home care por cláusula contratual é abusiva, se houver indicação médica expressa.

O laudo médico

Se o médico que acompanha o paciente acredita que ele deve ser desospitalizado, mas continuar com cuidados médicos em casa, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o home care. O laudo médico, que explica essa necessidade, é essencial para que o pedido seja concedido pela justiça.